■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <2021.6.23. 시행예정>
교원자격무시험검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자	처리기간	15일
출원인	성 명	주민등록번호
주 소	전화
출원자격
자격요건	출신학교명	대학(교) 대학원	과(전공)	[ ] 졸업 [ ] 수료
연수명
경력
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 받고자 출원합니다.
년 월 일
신청인(출원인)	(서명 또는 인)
교육감 또는 대학의 장 귀하
첨부서류	1. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제1항에 따라 교육감에게 제출하는 경우 「유아교육법」 제22조의2제1호 또는 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제1호에 따른 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서	수수료 없 음
2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항 및 제3항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우 가. 「유아교육법」 제22조의2제1호 또는 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제1호에 따른 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서 나. 간호사면허증사본(보건교사로 한정합니다) 다. 영양사면허증사본(영양교사로 한정합니다) 라. 국가기술자격증사본(해당 교과로 한정합니다)
3. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제5항에 따라 교육감에게 제출하는 경우 가. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람으로 한정합니다) 나. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람으로 한정합니다) 다. 「유아교육법」 제22조의2제1호 또는 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제1호에 따른 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 대학의 장에게 위임된 사항인 간호사면허증사본, 영양사면허증사본, 국가기술자격증사본에 대하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]